胃息肉是指胃黏膜局限性良性隆起性病变,一般无临床表现。部分患者可以出现上腹部不适、隐痛、烧心、反酸、恶心、不思饮食、慢性腹泻等。胃息肉的病理分型有炎症性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。腺瘤性息肉癌变率较高,所以临床上发现息肉,先做活检病理确定息肉类型,若为腺瘤性息肉,多主张内镜下切除息肉治疗。那么息肉切除后饮食上应该注意哪些方面呢?胃息肉术后饮食的注意事项为:1. 禁食:术后禁食6-8小时,或更长时间,似息肉的大小、创面大小而定。然后先进食流质饮食,在过渡到半流食、软食、普食。2. 流食:患者如果没有不适反应,次日可以给予流质饮食,每次50~100ml,间隔2小时可以给予一次。3. 第三日,可以给予全量流质或半流食。饮食原则为无刺激性食物,少量多餐,每次100~200ml,每日6-7餐。食物应该选择不过甜、不过酸的食物,如鸡蛋汤、蔬菜汤、藕粉、小米汤等。4. 若3日后无不适主诉,可以进食低脂半流质饮食,如稀饭、面条、馄饨等。5. 出院后可以进食软食、主副搭配,忌食生冷、刺激、油煎、辛辣、胀气的食物。不要过食油腻。勿要抽烟喝酒。一周后可以过渡到正常饮食,但是要注意不吃粗糙食物、不吃高脂食物,不吃腌腊油煎食物。原则是低渣、细软、容易消化;勿要过饥过饱。要少量多餐,细嚼慢咽。
一、诊治指南提出的背景(一)概念和病因 慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症,如胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病,不少药物也可引起便秘。罗马II标准中功能性胃肠疾病(FGID)和慢性便秘有关的病症包括功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征(IBS)。其中,功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素;而盆底排便障碍除符合功能性便秘的诊断标准外,需具备盆底排便障碍的客观依据。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹胀相关。和胃肠动力障碍相关的便秘有Ogilvie综合征(巨结肠病)、先天性巨结肠、慢传输型便秘(M/N病变)、肛门括约肌失弛缓症(Anismus)等。(二)制定诊治指南的重要性 随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响,便秘发病率逐渐上升,严重影响人们的生活质量。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示,慢性便秘高达15%~20%。而北京地区对18~70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明,慢性便秘的发病率为6.07%,女性是男性的4倍以上,且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等症的发生中可能有重要作用;急性心肌梗死、脑血管意外等症的便秘甚至可导致生命意外;部分便秘和肛直肠病,如内痔、肛裂等关系密切。同时滥用泻剂造成诸多的不良反应,增加医疗费用,浪费医疗资源。因此,预防和及时合理治疗便秘,制定适合于我国的便秘诊治流程十分必要。2002年我国慢性便秘论坛推出了诊治流程(草案)后,中华医学会消化病学分会继续广泛征求意见,在2003年9月便秘专题讨论会(南昌)上对便秘的诊治指南再次进行认真讨论,初步达到共识。二、诊治流程的思路和依据(一)诊断要点 对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因(和诱因)、程度及类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠或伴上胃肠道)、受累组织(肌病或神经病变)、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系,则对制定治疗方案和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型, 如两者兼备则为混合型。(二)诊断方法 病史可提供重要的信息,如便秘特点(便次、便意、排便困难或不畅以及粪便性状等)、伴随的消化道症状、基础疾病及药物因素等。慢性便秘的4种常见表现为:(1)便意少,便次也少;(2)排便艰难、费力;(3)排便不畅;(4)便秘伴有腹痛或腹部不适。以上几类既可见于慢传输型,也可见于出口梗阻型便秘,需仔细判别,可有助于指导治疗。应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素。对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者,应进行肛门直肠指检,可帮助了解有无直肠肿块、存粪以及括约肌的功能。粪检和隐血试验应列为常规检查。必要时进行有关生化检查。结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因。确定便秘类型的简易方法是胃肠传输试验,建议服用不透X线标志物20个后48h拍摄腹片1张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出),必要时72h再摄腹片1张,观察标志物的分布对判断有无慢传输型便秘很有帮助。肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍,如用力排便时肛门外括约肌的矛盾性收缩,直肠气囊注气后缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠壁的感觉阈值异常等。气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力,不过排出气囊与硬粪的意义尚不完全一致。一些难治性便秘,如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波,结肠对睡醒和进餐缺乏反应,则有助于结肠无力的诊断。此外,排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常,均为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查,能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者,应作有关的调查,并判断和便秘的因果关系。(三)治疗 慢性便秘患者需接受综合治疗,恢复排便生理。重视一般治疗,加强对排便生理和肠道管理的教育,采取合理的饮食习惯,如增加膳食纤维含量,增加饮水量以加强对结肠的刺激,并养成良好的排便习惯,避免用力排便,同时应增加活动。治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪;需积极调整心态,这些对获得有效治疗均极为重要。 在选用通便药方面,应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如聚乙二醇4000、乳果糖)。对慢传输型便秘,必要时可加用肠道促动力剂。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用,需注意成药成分,尤其是长期用药可能带来的副作用。对粪便嵌塞的患者,清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞,再选用膨松剂或渗透性药物,保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。如内痔合并便秘,可用复方角菜酸酯栓剂。 对出口梗阻型便秘,用力排便时出现括约肌矛盾性收缩者,可采取生物反馈治疗,使排便时腹肌、盆底肌群活动协调;而对便意阈值异常的患者,应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。对重度便秘患者尚需重视心理治疗的积极作用。外科手术应严格掌握适应证,对手术疗效需作预测。三、诊治分流 对慢性便秘患者,需分析引起便秘的病因、诱因、便秘类型及严重程度,建议作分层、分级的三级诊治分流(图1)。点击放大第一级诊治分流: 适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解有关病史,体检,必要时作肛门直肠指检,应作常规粪检(包括潜血试验),以决定采取经验性治疗或进一步检查。如患者有报警征象、怀疑有器质性病变尤其是直、结肠肿瘤病者,同时对过度紧张焦虑以及40岁以上,需进一步检查,包括生化、影像学和(或)结肠镜检查明确病因,并作相应处理。否则可选用经验治疗,并根据便秘特点,进行为时2~4周的经验治疗,强调一般和病因治疗,并选用膨松剂或渗透性通便药。如治疗无效,必要时加大剂量或联合用药;如有粪便嵌塞,宜注意清除直肠内存积的粪便。 第二级诊治分流: 主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病的患者以及经过经验治疗无效的患者,可进行胃肠传输试验和(或)肛门直肠测压,确定便秘类型后进一步治疗,对有出口梗阻性便秘的患者,选用生物反馈治疗以及加强心理认知治疗。第三级诊治分级: 主要的对象是那些对第二级诊治分流无效的患者。应对慢性便秘重新评估诊治,注意有无特殊原因引起的便秘,尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常,有无精神心理问题,有无不合理的治疗,是否已经改变不合理的生活方式等,进行定性和定位诊断。这些患者多半是经过多种治疗后疗效不满意的顽固性便秘患者。需要进一步安排特殊检查,甚至需要多学科包括心理学科的会诊,以便决定合理的治疗方案。 临床上,可以根据患者的病情、诊治经过,选择进入以上诊治分流程序。例如,对重症便秘,无需接受经验性治疗,可在一开始就进入第二级或第三级诊断程序。而那些在第一级诊治分流中,对经验治疗后无效或疗效欠佳的患者,可进入进一步检查;同样地,对进一步检查后显示有器质性疾病者,除针对病因治疗外,同样可根据便秘的特点,也可以给予经验治疗,或进入第二级诊治分流程序,确定便秘的类型。 以上对慢性便秘的分级诊治,将减少不必要的检查和降低治疗费用,但对其可行性、成本-效益比等需得到进一步获得循证医学的支持。
一、患者病历摘要:患者聚餐饮酒后因“腹痛”于2019年5月3日在“滑县中心医院”就诊,诊断为“急性胰腺炎”,次日转入滑县人民医院,腹部CT提示急性坏死性胰腺炎,渗出液多;诊断为“重症胰腺炎”,治疗过程中,出现“肾功能衰竭”,行血液透析1次,因腹腔积液行腹腔引流管置入术,于2019年5月11日转入我院ICU,于5月14日置入鼻肠营养管,在ICU积极综合治疗4天,病情难以控制,ICU结合外科意见,拟行手术治疗,后院长指示中西医结合介入治疗,故于2019年5月15日转入我科(消化内科)。转入我科时,带鼻肠营养管、腹腔引流管、右侧锁骨下中心静脉导管及留置尿管,结合血液常规、生化、腹腔引流液、细菌学等指标及胸腹部影像学(彩超、CT)检查,患者西医诊断明确:急性重症胰腺炎,并发一系列复杂情况:胰腺广泛坏死、急性胰周液体/坏死性积聚(直径超过10cm)、广泛腹腔内渗出、腹腔感染并腹膜炎、双侧胸腔积液、肺部感染、双下肺实变、低蛋白血症、凝血功能障碍。急性重症胰腺炎,就像在腹腔内引发了连环爆炸,初次爆炸后,会在腹腔埋下一系列的连环炸弹,比如最难处理的急性胰周液体/坏死性积聚,如果处理不好,将会形成棘手的胰腺假性囊肿/包裹性坏死。如何拆除这些腹腔内的炸弹,是考验临床大夫技术水平的难题。处理这种难题,除了积极的抗感染、抑酸、抑制胰酶等综合治疗之外,我们考虑的并不是有创的内镜、介入及手术处理,最主要的尽早的给予中医药介入治疗。图1患者2019年5月14日胸腹部CT二、中医辨证施治:从中医角度考虑:患者主症为口苦、发热、腹胀、腹痛、不能进食、大便为稀水样(虽有大便,但考虑主要是腹腔感染,肠粘膜渗出所致,并未排出实质性粪便,还是大便不畅),中上腹压痛明显(按之心下满痛),脉弦数。六经辨证考虑为少阳阳明合病,主方为大柴胡汤;舌象:舌质暗红,苔厚腻,为痰湿及血瘀互结之象;整体考虑为少阳阳明合病并痰瘀互结证,方证辨证为:大柴胡汤、小陷胸汤、桂枝茯苓丸合方,大柴胡汤泻热通腑,小陷胸汤清热祛痰散结,桂枝茯苓丸活血化瘀。处方:柴胡15g黄芩9g姜半夏15g枳实15g白芍15g生大黄(后下)6g黄连5g全瓜蒌20g桂枝10g茯苓20g桃仁10g赤芍15g牡丹皮15g生姜3片大枣4枚,每日1剂,水煎服。患者5月16日开始口服中药,服药后患者排出较多成形便并有较多粘液。口苦、发热、腹胀、腹痛均快速缓解。服药4天后,于5月20日复查胸腹部CT:双侧胸腔积液明显减少,急性胰周液体/坏死性积聚明显减少,腹腔内渗出明显吸收。遂拔除腹腔引流管,开始经口进食,减少肠内营养,停用奥曲肽,继续抗感染治疗,效不更方,继续口服中药。患者经口进食后无腹胀、腹痛等不适,于5月23日拔出鼻肠营养管,完全经口进食。图2患者2019年5月20日胸腹部CT口服中药11天后,5月27日复查胸腹部CT:双侧胸腔积液及双下肺实变均明显吸收,胰周液体/坏死性积聚较5月14日减少约85-90%。血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖、CRP、降钙素原、脂肪酶、淀粉酶均正常,拔除右侧锁骨下中心静脉导管,至此患者全身置入管道全部拔除,停用抗菌药物,继续口服中药观察。患者进食可,睡眠可,活动正常,无明显不适,于5月30日出院。嘱继续口服中药,3周后复查。图3患者2019年5月27日胸腹部CT图4患者中医药介入后治疗过程中舌象动态变化三、思考:临床中,部分急性胰腺炎患者会出现胰周液体积聚,少量的液体积聚是会吸收的。但是在急性重症/坏死性胰腺炎患者中,急性坏死性积聚是大多数患者的自然病程,坏死面积越大则死亡率越高,如果出现了大于5-6cm的急性胰周液体/坏死性积聚,那么强烈提示这个液体/坏死性积聚会持续存在,进行性发展,3-4周后,则成为胰腺假性囊肿/或包裹性坏死。临床上对于这种急性重症胰腺炎的局部并发症大面积急性胰周坏死性积聚的处理,缺乏有效的无创处理办法,目前的指南多是推荐内镜、介入或者手术处理。我们在临床工作中,对于复杂难治消化病,采用中西医病证结合治疗,屡获奇效。此例急性重症胰腺炎的中医药治疗经过,再次让我们领略了仲景之术的博大精深,中医药在急危重症患者的治疗中大有可为!现在好多人都认为,慢性病调理体质找中医,如果是急危重症,好像和中医都没有什么关系,这是令人叹息的现象!中国工程院院士、著名肿瘤外科专家汤钊猷在其新作《西学中,创中国新医学》中,结合自己对西医的客观认识,提出了对中西医结合的见解:“创中国新医学”的核心是中西医结合,实现中西医结合的关键是西医学习中医。现在是多学科协作时代,没有哪一个学科可以很自信的说可以独自解决患者的病痛,纯粹的西医现代医学技术在很多临床复杂难治情况的处理中,已进入瓶颈期,虽能诊断清楚,却没有有效处理办法,着实令人尴尬。我们在临床工作中发现,急危重症的处理,中医药的介入越早,病人越能获得更好的临床结局。
上周五应邀去肝胆外科会诊,说是一位75岁男性患者,病情非常奇怪。主诉因上腹痛1月余加重2天来诊,诊断为胆囊结石并急性胆囊炎,经腹腔镜胆囊切除及对症治疗,各项检查指标均正常,而腹痛由上腹部转为胸骨后疼痛,伴胸闷,呈发作性,夜间多发,每次发作持续1—2小时,卧位加重,座位可缓解,无放射痛,发作时心电图、心肌酶正常。 患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史。发作时服用硝酸甘油片及抗胆碱类药物胸痛无明显缓解,影响夜间睡眠。胃镜检查结果如下:追问病史,患者既往曾发生胸骨后疼痛,有时伴有烧心、反酸、咳嗽,多发生在夜间,坐位后或饮水后可缓解,平素睡眠习惯为去枕平卧位。分析胃镜图像:贲门口松弛,后壁粘膜轻度糜烂。根据病史及现有临床资料,患者胸痛胸闷原因可能与胃食管反流有关。建议:心内科会诊,排出心源性胸痛;鉴于我院无法行食管测压、测酸,先试验性应用质子泵抑制剂(PPI)治疗,疗效也是胃食管反流病诊断标准之一。医嘱给与艾普拉唑5mg。每日1次,伊托必利片50mg每日3次,嘱患者抬高床头5—12度,三天后患者自诉胸痛胸闷明显好转,提示胃食管反流存在,该患者胸痛可能就是食管源性胸痛。在临床中,我们经常遇到胸痛病人,查过心电图、心脏彩超、24小时动态心电图甚至运动平板、胸部CT等等未见明显异常。则由心内科辗转至消化科进一步就诊。那么,有哪些食管疾病可以引起胸痛呢? 我国一项人群流行病学调查显示:非心源性胸痛年发病率为19%。男女性均可发生,没有性别差异。年龄<25岁和40-55岁的女性有更高的发病率。 食管源性胸痛是指由食管疾病或食管功能障碍引起的胸痛。其典型症状为烧心伴有胸骨后或胸骨下发作性疼痛,呈挤压性或烧灼样,多在饭后30~60分钟发生或夜间,特点与“心绞痛”极为相似。刺激性食物、运动、情绪紧张均可诱发,亦可自发性发作。临床上对于反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者,首先应进行心脏方面的检查,常规心电图、运动实验、心肌标志物、冠脉造影等。如无阳性发现,应考虑是否有食管因素存在。食管钡剂造影亦是常规的初筛检查,可疑者可行内镜检查以确定食管有否食管炎、肿瘤以及裂孔疝等;上述检查均无阳性发现时,可行24h小时食管pH监测,判断胸痛发作是否与食管酸反流有关。食管测压也可对胸痛发作与食管蠕动异常的关系进行全面评估与分析;Bernstein 酸灌注试验如酸灌注试验激发心绞痛样胸痛发作,而盐水灌注不诱发胸痛则为试验阳性,提示为食管源性胸痛。---TheEnd---
炎症性肠病(IBD)发病人群大多数为中青年,半数以上患者初诊时年龄小于40岁,大于1/3患者在患病以后尚面临着妊娠和生育的问题,而且女性患者人数也超过男性。这一问题也是困扰IBD患者的问题,相当部分患者对于患病后能否妊娠及妊娠期间的疾病控制感到迷惑。1)能不能受孕?IBD分为活动期和缓解期,在活动期由于疾病的原因,患者性欲下降、性交困难以及肠道炎症对临近器官如卵巢、子宫及阴道的影响会使得妊娠的几率降低,并且孕期中肠道的活动期炎症也可以导致流产的发生;对于缓解期的患者,受孕几率与普通人群相似,导致这部分患者生育率下降的原因主要是主动避孕的增加;有些药物比如美沙拉嗪和柳氮磺胺吡啶可以可能降低男性患者的精子数量和活动度,但停药3周左右均可恢复,相比较于药物,手术对受孕的影响更大,比如UC女患者接受IPAA手术后受孕几率明显下降2)怀孕是否会导致疾病活动?大多数女性患者担心在怀孕期间会导致疾病活动或加重,其实大可不必担心。研究发现在克隆恩病(CD)缓解期怀孕的女性患者中仅有15%左右的出现病情活动,不过这个概率跟非怀孕女性患者复发比较并没有增加;而对于溃疡性结肠炎(UC)女患者,随着孕期延长,出现疾病活动的可能性在加大,这可能与增大的子宫压迫直肠及乙状结肠有关。3)我的疾病会不会传给下一代?IBD的确跟遗传有一定的关系,但不是简单的单基因遗传,研究发现仅有5-10%的患者有家族史。但IBD患者的一级亲属(子女)的患病风险的确比普通人群高出10多倍,而且似乎UC的患病几率更高一些;如果双方均为IBD患者,则子女的患病几率可达36%。4)生产方式的选择对于IBD的妊娠女性,分娩时采用阴道分娩方式更好,但如果出现有会阴瘘管或者经过结肠造瘘的患者,剖腹产似乎更有利孕妇,但具体的手术选择需要产科医生及消化科、胃肠外科医生共同商定5)能不能哺乳?母乳喂养可能增加疾病的活动,但可能与大部分女性患者哺乳期停用药物有一定的关系。IBD母亲会关注母乳喂养是否会因药物进入母乳影响婴儿的生长及发育,研究发现比如美沙拉嗪等水杨酸类药物在母乳中含量极低,而英夫利昔在母乳中也几乎检测不到,目前在人类中使用的经验尚少,但是认为对于母乳喂养是安全的,大部分糖皮质激素(强的松、甲基强的松、氢化波尼松)也很少进入母乳,但非必要时服用激素期间不建议母乳喂养;硫唑嘌呤、甲氨蝶呤及6-MP可以少量进入母乳,认为婴儿有发育迟缓及潜在的致癌性,因此服用这些药物不建议母乳喂养。6)孕期用药非常多的女性IBD患者在怀孕以后即停用了治疗药物,其实这是非常错误的,IBD患者妊娠的最大危险是疾病处于活动期,而不是积极的治疗措施可能给妊娠带来的不利影响。上文提到缓解期妊娠与普通人群并无明显差异,但是活动期IBD女性患者出现流产的几率是普通人群的数倍。孕期使用水杨酸类药物认为是比较安全的,但建议补充叶酸;妊娠期甲氨蝶呤、沙利度胺由于对胎儿影响巨大,妊娠前3月至生产均不能使用;而激素可以透过胎盘,虽然可以很快降解,但胎儿发生唇腭裂及胎膜早破的风险增大,而且可能导致新生儿肾上腺功能不全;硫唑嘌呤及6-MP可透过胎盘,但胎肝缺乏将其转化为活性代谢产物的酶,在人群中研究发现不会增加流产、早产、死胎及畸形的风险;英夫利昔在动物实验中认为是安全的,并无母体毒性、胚胎毒性及致畸风险,国外共识倾向于推荐适用于孕期。7)妊娠与IBD转归目前无研究显示妊娠对IBD的疾病进程存在不利的影响,也没有仅仅因为IBD病史而需要终止妊娠;而且部分研究还表明妊娠可见降低疾病的3年复发率,减少患者对手术的需求,这可能与妊娠前后激素水平、免疫状态改变相关。从上述可以看出,活动期IBD患者应该积极的控制疾病活动,使其尽快进入缓解期;在备孕前期应加强营养,保持与消化科、胃肠外科及产科医生的联系,放下对妊娠的惧怕,更有信心生下一个健康的宝宝。本文系练光辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
消化道息肉(gastric polyp)是指消化道黏膜局限性良性隆起病变。本病早期或无并发症时多无症状。出现症状时常表现为上腹隐痛、腹胀、腹泻等不适,少数可出现恶心、呕吐。 消化道息肉是指起源于消化道黏膜上皮细胞凸入消化道内的隆起病变。病理上主要分为增生性息肉和腺瘤性息肉。X 线钡餐透视和消化内镜检查是诊断消化道息肉的主要方法。消化道息肉本身病理上可分为增生性和腺瘤性两种,后者癌变率较高(30%~58.3%),因此活组织病理检查鉴别,确定临床治疗方案。治疗方案:内镜治疗: 经内镜切除是胃消化道息肉治疗的首选方法,主要有高频电凝切除法、激光及微波灼除法、尼龙丝结扎法及氩离子凝固法等。内镜治疗息肉方法简便,损伤小,费用低,多数为1 次性治疗,少数需分次切除。通过内镜定期随访,还可发现息肉复发,并给予及时治疗以防止癌变。我院目前已开展方法有:(1) 高频电凝切除法:是目前应用最广泛的方法,其原理是利用高频电流产生的热效应使组织凝固、坏死而达到切除息肉的目的。一般电流频率在300kHz以上,输出功率为30~80W。术前应尽量抽吸胃内液体,小于0.5cm 的无蒂息肉应首选前端球形的电凝器或电热活检钳电凝灼除。使用电热活检钳时,应先将其头部咬持轻轻提拉后灼除,对于有蒂及大于0.5cm 的无蒂息肉应尽量选择圈套器切除,但也可用球形电凝器或电热活检钳分次灼除。对有蒂息肉应将圈套器套于蒂上并尽量保留残蒂1cm 左右后通电,以避免组织灼伤过深而致穿孔。对于无蒂息肉灼除时应先以高渗盐水或1∶10000 肾上腺素溶液注入息肉基底部1~2 点,每点1.0ml,以免圈套切除时损伤肌层及浆膜层,然后用双活检管道内镜先以抓持钳提拉息肉头部,使其基底形成假蒂后再行圈套切除。对过大息肉可分期处理,即先将息肉头部以圈套器进行部分斜行切除,间隔2 周后斜行切除对侧部分,如未能完全切除可再重复,直到全部摘除;亦可采用吸引与电凝结合进行治疗,即在内镜前安置吸引套,将电凝用圈套器经活检孔置于吸引套内槽中,将内镜送至胃腔内,以吸引套头端与息肉紧密接触后,负压吸引息肉至全部吸入吸引套内,收紧圈套器,退出息肉进行电凝。对于较大有蒂或亚蒂息肉也可采用金属夹结扎后圈套电凝治疗,方法为经内镜活检孔置入可旋式夹闭装置器,于息肉蒂茎部进行多枚交叉金属钳夹,阻断病灶血供,待息肉头端呈紫色时,进行圈套电凝切除。采用圈套电凝术时需注意通电前要缓慢收紧圈套襻,并轻轻提拉以避免机械切割所致出血及组织过深灼伤,圈套襻收紧后要先电凝后电切,反复交替,每次通电时间数秒钟,也可用混合电流间歇通电治疗。(2) 微波灼除法:利用微波可使极性分子振动产生热效应的原理,而使组织凝固气化进行息肉灼除,且有止血作用,适用于直径小于2cm 的无蒂息肉,对较小息肉可1 次性灼除,较大者则需多次治疗。其输出功率为30~40W,治疗前可调整并固定每次烧灼的时间,一般为5~10s,也可用脚踏开关控制。操作时经活检口插入微波同轴电缆(天线),使球形探头密切接触病变部位,或针状探头刺入病变部位后进行灼除,应注意控制组织灼伤深度,以免造成穿孔。该法操作简单、安全、成本低、易于开展。(3) 尼龙丝及橡皮圈结扎法:通过结扎息肉根部,使其缺血坏死,达到治疗目的。病理证实,治疗后结扎部位肌层完整,仅局限于黏膜及黏膜下层产生局部缺血坏死。结扎后1~4 天内局部黏膜发生急性炎症反应,肉芽组织增生及坏死组织脱落形成浅表溃疡,并逐渐被瘢痕组织取代而愈合,故有可避免穿孔发生的优点。方法:于内镜前端置一透明吸引套。将结扎器自活检孔送入并自前端探出,将尼龙丝结扎套或橡皮圈置吸引套内槽内,将内镜送至胃腔内,以吸引套头端与息肉紧密接触,负压吸引息肉使息肉全部吸入至吸引套内,拉动结扎器手柄,使用尼龙丝或皮圈结扎于息肉根部。结扎后第1 周内息肉脱落并形成浅溃疡,第3~4 周形成白色瘢痕而愈合。(4)尼龙丝及橡皮圈结扎与高频电凝切除结合治疗法:对于较大息肉,可先采用尼龙丝结扎,然后在其结扎远端全套切除,这种方法有效避免出血及穿孔。 并发症状:消化道息肉内镜治疗是胃消化道息肉治疗的首选方法,方法简便,重复性好,易被病人接受。严重并发症主要是出血和穿孔。一旦岀血,可按消化道出血处理:对于穿孔者,通过禁食、抗炎,一般可愈合。对于穿孔较大者可外科手术治疗。
胃肠镜检查,您紧张、害怕吗?您可以选择无痛胃肠镜 发现和治疗胃肠道疾病最有效的手段就是做胃肠镜检查,胃肠镜检查是胃肠病变早诊早治的关键,内镜检查目前已成为食管、胃、肠疾病的常规检查。因胃肠镜检查是任何其他方法无可取代的最直观、最确切的检查手段,胃、肠镜对早期发现胃肠癌的效果非常理想。如今,胃镜、肠镜已成为诊断消化道疾病的金标准,被誉为“消化道保护神”。可是胃肠镜检查有一定的痛苦,很多患者不愿接受检查。据有关资料显示,已接受胃肠镜检查的病人中50%的病人因疼痛不愿再接受检查,更有30%的病人对胃肠镜检查产生了恐惧心理。无痛胃肠镜可以让患者无须忍受疼痛就可以轻松完成检查。这项技术早就开展了,只是目前还很不普及。因为绝大多数患者不知道有这项技术,更为重要的是许多医院没有把这项技术完全铺开。我院是少有的全面开展无痛胃肠镜检查的大医院,只要患者有无痛的要求,我院麻醉科随时派出有经验的麻醉医生与消化内镜医生一起为患者完成无痛胃肠镜检查。 什么是无痛胃肠镜诊疗技术呢?传统胃肠镜检查,在检查过程中给患者带来的痛苦是不容忽视的,尤其是那些年老体弱合并症多且重的患者,由于镜身通过咽、食道、肠道时会给患者带来恶心、呕吐、咳嗽、腹痛、血压升高,甚至诱发心绞痛、心肌梗死、心跳骤停等并发症。病人常会感到疼痛难以忍受,还有难以形容的极度不适,使得内镜操作困难,操作时间长,漏诊误诊率高。许多胃肠疾病的患者因害怕疼痛而拒绝检查,从而耽误了及时的诊断和治疗,使得很多原本预后良好的微恙发展成了顽疾,造成终生遗憾。 所谓无痛胃肠镜检查,是在监护仪严密监测患者的呼吸循环的情况下,由麻醉医生采用新型的起效快、苏醒快、苏醒完全的麻醉药物-丙泊酚、咪唑安定等,以使受检者在无痛状态下完成整个检查和治疗过程,是更人性化的内镜检查治疗技术。检查期间在完善的监护设施和安全保证措施下,由经验丰富的专业麻醉医生将麻醉药物经静脉缓慢推注,大约1分钟后,受检者进入放松睡眠状态,内镜医生可以仔细从容地检查胃肠道的各个部位,作出更准确的诊断再行检查,检查结束后3-5分钟,病人苏醒,静卧15分钟后即可自行离开医院,没有任何后遗症。整个过程受检者丝毫感觉不到痛苦,完全没有传统胃肠镜检查时的恶心、呛咳、腹痛等反应,避免诱发心绞痛、心肌梗塞等严重后果,其高度安全性已经得到证实。 无痛胃肠镜诊疗术有哪些优点?1. 安全 麻醉医师对呼吸循环系统熟练的监测及管理技术使得无痛胃肠镜检查术的安全性大为提高。2. 舒适 浅全麻状态使您对操作过程无记忆,无痛苦,术后恢复快。这使得愿意进行内镜检查的人数越来越多,复查人数也越来越多。3. 适应症扩大 原来不适宜做胃肠镜的高血压、精神分裂症患者、癫痫患者以及儿童也可以进行胃肠镜检查,使得胃肠镜检查更为普及。4. 有利于开展胃肠镜下治疗 使许多原来需要剖腹手术的疾病通过内镜下微创手术即能治愈,大大节约医疗费用,并减少患者痛苦。5.患者能很好的配合医生 有利于彻底检查治疗,发现细微病变,降低病人体动造成的损伤,降低误诊漏诊率,缩短诊疗时间。6. 避免不良反应 麻醉状态下实行内镜诊疗技术及护士对病人的术前、术中、术后整体护理,使患者没有恐惧心理,提高了病人的耐受性;避免了因刺激植物神经造成屏气、血压、心率改变等对身体的不良影响。 无痛胃肠镜诊疗的适应症包括哪些?目前胃肠道肿瘤发生率上升,我国大肠癌的高发年龄为40-50岁,近年有年轻化倾向,30岁以下的年轻人占12% 。所以有胃肠道异常症状的人应及时作检查,早检查早预防早治疗。有专家建议: 1. 直系家属中有患胃肠癌的人群,其发病率比其他人高6倍,建议定期做胃肠镜检查。非直系家属中有患胃肠癌的50岁以上人群,要提高警惕,不妨早检查。 2. 如果以下这些症状持续两周或两周以上,应尽快就诊;1).上腹部胀痛、消化不良伴消瘦、全身乏力。2).大便习惯改变,例如最近经常腹泻或便秘;大便中带有黏液;和以前相比,粪便形状变细。3).有呕血黑便或大便中常有鲜红或暗红的血液和黏液。 4).里急后重,即总是感觉大便没有排泄完。5).不明原因的贫血,大便隐血阳性,腹部摸到肿块,要高度怀疑。 3. 有胃肠息肉病史者,应定期胃肠镜随访,防止复发或癌变。 4. 胃肠道肿瘤术后必须定期做胃肠镜检查,一般一年1次,谨防复发或多原发性胃肠道肿瘤。另外,美国提出普通人群中肠癌筛查推荐:大便隐血检查--50岁后每年一次;直肠检查--40岁后每年一次;肠镜检查--50岁后每3-5年一次。我国专家建议40岁后不管有无消化系统症状,均应进行第一次检查。无痛胃肠诊疗技术适应范围相当广,甚至可能成为健康体检的项目,但并不是全无禁忌,对有重感冒、大量呕血、孕妇及哺乳期妇女、对麻醉药物过敏以及重要器官衰竭的终末期患者等不宜行无痛内镜诊疗术。更详细的禁忌症请咨询相关专科医师(如麻醉医师、内镜医师)。
慢性乙肝抗病毒治疗临床观察指标–1.HBV DNA病毒复制程度是疾病进展的独立预测因素评估抗病毒疗效的主要监测指标是HBV DNA水平长期最大限度抑制HBV复制是延缓或阻止疾病进展的关键–2.ALT提示有无肝细胞损伤ALT正常不代表没有肝组织学病变ALT正常不代表肝脏疾病没有进展–3.HBeAg血清学根据亚洲人乙肝感染史和疾病自然史,HBeAg血清学转换不能完全排除乙肝疾病进展长期来看,和自发的HBeAg血清学转换相比,抗病毒治疗未增加转换率
结直肠肿瘤的流行病学 结直肠癌是亚洲地区最常见的癌症之一 世界卫生组织(WHO)及亚洲一些国家的报告显示,CRC发病率在中国、日本、韩国和新加坡都呈现迅速上升趋势。但是,各个国家发病率增长程度也不尽相同。在一些东亚国家,如印度尼西亚、泰国、越南和印度,CRC就不是最常见的恶性肿瘤。 亚太地区CRC发病率与西方相似 在亚太CRC高发地区,如日本、韩国、新加坡和中国香港,该肿瘤的发病率与西方国家相似。在这些国家和地区中,“西方化”生活方式更明显,特别是饮食方式,高脂肪、高蛋白饮食消耗增加,而纤维饮食摄取较低。但在其他一些国家,如印度、菲律宾和越南,CRC的发病率与西方国家比处于较低水平。 在亚洲人中,晚期肿瘤发病率与西方人相当 结直肠晚期肿瘤被定义为直径≥10 mm的腺瘤、绒毛状腺瘤、高度非典型增生或侵入性癌。香港学者对无症状人群的一项调查显示,4.4%的个体有晚期结直肠肿瘤。中国和韩国无症状人群的结肠镜筛查显示,结直肠晚期肿瘤发病率分别为4.1%和3.0%,这与西方国家的一些大规模结肠镜筛查结果相当。 西方CRC死亡率下降,亚洲却在持续上升 美国癌症协会2007年报告显示,该国死于癌症的人数已经连续第2年呈下降趋势,这可能与男性吸烟减少及广泛的结肠癌筛查有关。在欧洲,CRC死亡率也呈现下降趋势。与之相反,WHO死亡数据库显示,在过去的30年中,台湾地区CRC死亡率成倍增长。韩国国家癌症中心报告,该国胃癌和肝癌的死亡率有所下降,而CRC死亡率却在上升。中国人口普查也证实,食管癌、胃癌和肝癌相关死亡率下降,而男性CRC死亡率却在上升。 亚洲存在CRC易感种族 有证据提示,CRC易感性存在种族差异。在新加坡,与华人相比,印度人和马来人CRC发病率明显较低。CRC亚太工作组的一些研究也显示,日本、韩国和中国结肠晚期肿瘤的发病危险较高。结直肠肿瘤筛查方法 建议采用FOBT、纤维乙状结肠镜及结肠镜筛查CRC 在美国及英国等国家的全国性指南中,推荐采用便潜血试验(FOBT)、纤维乙状结肠镜及结肠镜来筛查CRC。不推荐粪便样本的再水化,虽然这样可以增加检测的敏感性,但是假阳性率也会升高,从而导致不必要的担心及侵入性检查。与愈创木脂法相比,免疫学方法更为敏感,特别是在亚洲人中,这可能与该方法不受饮食影响有关。 据报告,纤维乙状结肠镜探查晚期肿瘤的敏感性为35%~70%,它使直肠和乙状结肠的癌变风险减少了50%~60%。与结肠镜相比,纤维乙状结肠镜筛查的间隔应更短,因为其敏感性较低。 DCBE不是CRC筛查的首选方法 在北美的一些指南中,每5年1次的气钡双重对比灌肠法(DCBE)检查被列为CRC筛查方法之一。但DCBE的敏感性低于结肠镜检查,也不能去除息肉或者取活检,故共识小组不推荐DCBE作为CRC一线筛查方法。 CTC目前不作为CRC筛查的首选方法 越来越多的证据显示,在无症状普通人群中,CT结肠成像(CTC)是探查结直肠肿瘤的精确方法,但花费高、放射线相关风险及肠道准备要求较高等因素妨碍了CTC的广泛应用。故在现阶段,共识小组不推荐将其作为CRC筛查工具。随着该技术的不断普及,在不久的将来,它很有可能成为一项值得推荐的CRC筛查工具。 对于医疗资源有限的国家,FOBT是CRC筛查的首选方法 将FOBT应用于筛查,可使有限的结肠镜检查资源用于那些更可能存在肿瘤的个体中。尽管FOBT不是特别精确,但其简便易行,且易被无症状人群接受,因此许多西方国家,甚至是医疗系统十分完备的国家,还是将其作为人群筛查的最佳方法。在资源有限的亚洲国家中,FOBT无疑是最能负担得起的检查方法。 即便结肠镜检查阴性,10年内还是应该实施再次检查 结肠镜检查不是完美的,它可能会错过一些腺瘤甚至癌瘤。据报告,结肠镜检后3年内,在近端结肠,新发生或漏诊的CRC比率为5%,在远端结肠,这一比率为2%。
内镜技术是临床医学中的一门新技术,近年来,随着新型消化内镜的开发发及微电子、计算机等高技术的应用,使消化内镜的窥视范围、分辨能力、操作性能等都有了极大的提高,内镜下各种诊断、治疗技术得到了迅猛的发展。特别是电子内镜、放大内镜、超声内镜等的出现和广泛应用,更大大提高了对消化系统疾病的诊断和治疗水平。内镜下治疗技术如:内镜止血术、息肉电切除术、腔内支架放置术、乳头括约切开术、鼻-胆管引流术、早期癌黏膜切除术、胃腔内折叠缝合术等已广泛应用于临床,且内镜下治疗较外科手术损伤下、费用低、并发症少,又能取得令人满意的效果。随着内镜检查与治疗技术的发展,经十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)以及结合ERCP的内镜下治疗技术已成为胰胆系统疾病的重要诊断治疗手段。通过十二指肠乳头括约肌切开(EST),可以使绝大多数的胆总管结石顺利取出,变手术治疗为非手术治疗,可以直接为胆总管下端狭窄或壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸做切开引流、放置内支架,使其恢复胆肠循环。且因它具有不需要全身麻醉、创伤小、痛苦小、恢复快、费用少、并发症少、死亡率低以及不受多次手术后胆总管粘连和年老体弱限制等优点,现已广泛应用于胆总管结石、急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎、胆总管末端狭窄及壶腹周围肿瘤等胆胰系统疾病的治疗。 我院内镜室目前开展的项目有:无痛苦胃镜、肠镜检查及治疗;上、下 消化道出血、息肉、肿瘤微波或高频电电凝/电切术;食道狭窄扩张治疗术及支架放置术;消化肿瘤经内镜局部药物注射治疗;食道静脉曲张硬化剂治疗术;食道静脉曲张套扎治疗术;胃幽门螺旋杆菌检测技术;上消化道异物取出术等;经内镜逆行胰胆管造影;内镜下十二指肠乳头括约肌切开术;内镜下胆道结石取除术;内镜下胆道蛔虫取除术;内镜下胆汁内引流术(胆道支架放置术); 内镜下鼻胆管引流术;胆源性胰腺炎内镜下治疗;经胃镜胃-空肠植管术等,以操作技术娴熟、并发症少、治疗效果好而深受广大患者好评。